בביקור האחרון במרפאת מעקב הריון בשבוע 36 להיריון הייתה חובה להפנות את האישה לאשפוז בבית החולם לצורך קביעת בשלות העובר שלאחריו היו מבצעים חייבת לעבור ניתוח קיסרי מתוכנן ומוקדם. הצוות טעה לגבי חישוב התאריך לביצוע ניתוח קיסרי כתוצאה מטעות זו הניתוח לא בוצע בזמן ובעקבות האיחור ביילוד התינוק נגרם לאישה קרע ברחם אשר הביא להיפלטות של העובר לחלל הבטן וגרם לכך שהתינוק נולד עם נזק מוחי קשה.

הרופא התעלם משורה של רמזים על פתולוגיה המתפתחת בכבדה של המנוחה – החל מתלונותיה החוזרות ונשנות, עובר לקבלת תשובות ברורות למדי באולטרה – סאונד וכלה בקבלת תשובות המיפוי המאשרות שלא מדובר בפתולוגיה שפירה פשוטה. קרי: המנגיומה כבדית. במקום להמשיך ולברר את מהות הממצאים שהתקבלו באולטרה – סאונד על ידי ביצוע בדיקות דימות יעילות (C.T ו/או MRI של הבטן)….ולחילופין להפנותה לרופא גסטרואנטרולוג לביצוע המשך הבירור, העדיף רופא המשפחה בקופ”ח להתעלם מהממצאים לחלוטין (לפחות כפי שעולה מתוך אי הרישום ברשומה הרפואית הממוחשבת המצויה בידי) ובכך התרשל באבחון מצבה הרפואי אשר הביא למותה. כתוצאה מהתרשלותו, המנוחה עצמה לא היתה ערה לסכנה האורבת לה בהיכנסה להריון וכך גם הרופאים הגניקולוגיים אשר טיפלו בה במהלך ההיריון והלידה וכלל לא נמנעה קריעת האדנומה והמוות שבעקבותיה.

היולדת הגיעה לבית החולים בשבוע 39. בוצעה השראת לידה והחלו להתפתח צירי לידה. במהלך הלידה , כאשר הראש היה גבוה ללא הוראה רפואית המיילדת פקעה את קרומי מי השפיר וכתוצאה מכך נגרמה צניחה של חבל הטבור. צניחת חבל הטבור נתנה ביטוי מיידי לשינויים בדופק העובר, האטה בדופק בצורה קיצונית. כתוצאה מהלחץ על כלי הדם בחבל הטבור שנלחץ בין האגן והגולגולת. הצוות נקט באמצעים חלקיים בלבד למניעת לחץ על חבל הטבור, הוחלט לבצע ניתוח קיסרי. הילוד נולד 32 דק’ ממאורע של צניחת חבל הטבור. פרק זמן ארוך, זמן שבו נגרמה הפרעה באספקת חמצן לעובר בעיקר למערכת העצבים המרכזית. לפי הרשומה הרפואית קיימת אי התאמה ברישום של הצוות המיילד בהשוואה לרישום של המרדים, לפי רישום המרדים ההרדמה התחילה 45 דק’ לאחר צניחת חבל הטבור”.

במהלך הניתוח בזמן חיבור החולה למכונת ההנשמה ארעה תקלה וכתוצאה ממנה לא קבל החולה חמצן משך מס’ דקות . כתוצאה מכך נגרם לחולה נזק מוחי משמעותי והוא נותר משותק בארבעת גפיו.

טיפולו של רופא משפחה במנוח היה רשלני ונבע מאי הפניית המנוח למיון מייד עם תלונות על כאבי ראש עזים וקיצוניים מלווים בהקאות. כמו כן רופא המשפחה טפל במנוח ללא שביצע בו בדיקה גופנית, תוך היעדר ידע ומחשבה רפואית, גילוי קיבעון באבחנה מוטעית ורישום חסר שאינו בהתאם לנדרש מרופא משפחה סביר .